Was ist neu im GOLD-Report 2023?

Auszug aus dem Podcast:

Professor Trinkmann:
In der heutigen Ausgabe wird sich alles um das Thema COPD und das GOLD-Update 2023 drehen.
Der COPD haftet ja immer das Label Rauchererkrankung auf der einen Seite und die Atemwegsobstruktion auf der anderen Seite an. Und das Rauchen ist natürlich nach wie vor weltweit auch der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung einer COPD, aber wird der Heterogenität und den vielfältigen Ursachen nicht ganz gerecht. Welche Neuerungen hinsichtlich der Taxonomie und der Definition gibt es denn im aktuellen GOLD-Update?

Prof. Vogelmeier:
Ja, da haben Sie einen ganz wichtigen Punkt aufgegriffen. Die Krankheit ist einfach sehr heterogen. Und deswegen haben wir diesen Begriff heterogen auch in der neuen Definition ganz nach vorne genommen und weisen dann darauf hin, dass natürlich eine bestimmte Symptomatik vorhanden sein muss, klassischerweise Atemnot, Husten, Auswurf, eben aber auch das Risiko von Exazerbationen. Das Ganze spielt sich eben nicht nur in den Atemwegen ab, sondern auch mit oder alleine in den Alveolen und das ist typischerweise damit vergesellschaftet, dass es zu einer relevanten Bronchialobstruktion kommt.¹ Aber die Geschichte ist komplexer und es wird in dem Absatz, der sich mit der Taxonomie befasst, noch mal sehr deutlich herausgearbeitet, dass es viele Möglichkeiten gibt, wie man eine COPD bekommen kann. Bei uns wird klassischerweise das Zigarettenrauchen der dominante Faktor sein, aber in vielen anderen Regionen der Erde ist es Biomassen-Exposition, da gibt es sehr, sehr viele COPD-Patienten, die de facto nicht aktiv rauchen.¹ Außerdem gibt es frühkindliche Ereignisse, wahrscheinlich auch Ereignisse In Utero, die wir noch gar nicht so richtig verstehen, die sich dann insbesondere auf das Thema Lungenwachstum auswirken können, und das Lungenwachstum scheint auch eine ganz entscheidende Rolle zu spielen, ob jemand ein erhöhtes Risiko hat, im späteren Leben mit einer COPD belastet zu sein.¹

Professor Trinkmann:
Wir verwenden in der Pneumologie schon seit einigen Jahren das GOLD-ABCD-Schema an, um die Patienten einzugruppieren und auch, um therapeutische Entscheidungen zu treffen. In das Schema gehen im Wesentlichen die Symptomatik und die Exazerbationsfrequenz ein. Welche neuen Erkenntnisse und Anpassungen gab es hierzu in der aktuellen GOLD-Empfehlung?

Prof. Vogelmeier:
Es wurde vereinfacht. Also aus ABCD wurde ABE.¹ Wir haben über eine ganze Reihe von Jahren und über eine Vielzahl von randomisiert, kontrollierten Studien sowie Beobachtungsstudien, die mehr oder weniger das richtige Leben abbilden, gelernt, dass Exazerbationen ein ganz dominanter Faktor der Erkrankung sein können. Dieser Faktor ist für die Morbidität und Mortalität so dominant, dass es keinen Sinn macht, zwischen Patienten mit Exazerbation und relativ wenig Symptomatik und Exazerbation und relativ ausgeprägter Symptomatik zu differenzieren. Deshalb haben wir uns entschlossen, die Gruppen C und D zusammenzufassen in eine Gruppe E, denn wenn Menschen eine relevante Exazerbationshistorie haben, dann sollte das der Faktor sein, der darüber entscheidet, welche Therapie man macht. Und dann ist es nicht wichtig, ob sie in der stabilen Phase der Erkrankung zusätzlich relativ wenig oder mehr Symptome haben.

Professor Trinkmann:
Gibt es auch Biomarker, die wir verwenden können?

Prof. Vogelmeier:
Bezüglich Biomarkern sind wir immer noch nicht so weit, wie wir gerne sein möchten. Der entscheidende Biomarker, wenn man so möchte, ist in dem Fall die Anamnese, also die Historie, ob ein Patient eine Exazerbation durchgemacht hat. Wenn er mehrere Exazerbationen durchgemacht hat, ist das wie eine selbsterfüllende Prophezeiung, denn damit ist ein sehr hohes Risiko verbunden, dass er auch in Zukunft weitere Ereignisse dieser Art haben wird.¹

Professor Trinkmann:
Gab es denn auch neue konkrete Empfehlungen, was die therapeutischen Maßnahmen, also unsere Wirkstoffkombinationen beispielsweise angeht?

Prof. Vogelmeier:
Ja, da gibt es zwei wesentliche Modifikationen. Die erste ist, dass Patienten, die neu diagnostiziert sind und in die Gruppe B einklassifiziert werden − Gruppe B, das sind Patienten, die haben deutliche Symptome, aber keine relevante Exazerbationshistorie.¹ Für diese Patienten haben wir bisher empfohlen mit einem langwirkend Bronchodilatator anzufangen, also mit einem Beta-Agonisten oder einem Anticholinergikum. Es gab dann im Text, aber nicht in der Grafik, die Einschränkung, dass Patienten die sehr symptomatisch sind, der COPD-Assessment-Test-Grenzwert wurde da mit 20 oder mehr definiert, auch direkt mit einer dualen Bronchodilatation therapiert werden können. Das wurde dahingehend geändert, dass wir sagen, bei Gruppe-B-Patienten ist die Initialtherapie bereits eine duale Bronchodilatation, also eine Kombination aus langwirkendem Beta-Agonisten und langwirkendem Anticholinergikum.¹ Das geht zurück auf eine Studie EMAX, die es zu dem Thema duale Bronchodilatation gibt. Und es hat sich einfach gezeigt, dass diese Therapie bei solchen Patienten der Einzelbehandlung mit einer einzelnen Substanz überlegen ist.²

Das Zweite, das sich wesentlich geändert hat, ist, dass wir für die Therapie der COPD nicht mehr den Einsatz einer Kombination eines langwirkenden Beta-Agonisten und eines inhalierbaren Steroids empfehlen.¹ Das geht darauf zurück, dass sich gezeigt hat, wenn man aufgrund einer Exazerbationshistorie plus Nachweis von einer erhöhten Eosinophilen-Zahl im peripheren Blut ein inhalierbares Steroid braucht, die Tripletherapie, also Beta-Agonist plus Anticholinergikum plus inhalierbares Steroid der Therapie Beta-Agonist plus inhalierbares Steroid, überlegen ist. Dann heißt sozusagen das Credo: Wenn ICS, dann in Form einer Tripletherapie und nicht mehr in Form einer dualen Therapie mit Kombination mit einem Beta-Agonisten.¹

Professor Trinkmann:
Lassen Sie uns noch mal auf das Thema Exazerbation zurückkommen. Sie hatten ja schon ausgeführt, dass Exazerbationen einen ganz zentralen Stellenwert in der Beurteilung der Gruppierung einnehmen. Und „Exazerbation“ ist nicht nur ein unhandliches Wort, gerade, wenn man aus Patientensicht denkt, sondern auch sehr schwierig in der Definition gewesen, die bisher ja vor allem auf anamnestischen Angaben des Patienten beruht hatte und auf dem, was wir dann als Ärzte unternommen haben. Können Sie uns hier auf einen aktuellen Stand bringen, was sich bei der Definition der Exazerbation getan hat?

Prof. Vogelmeier:
Ja, wir alle sind ja mit diesem Thema Exazerbation, der Definition, der Schweregradeinteilung sehr unzufrieden. Es wurde der Vorschlag gemacht, dass man das Ganze auf solidere Beine stellt und dass man insbesondere versucht, die Schweregradeinteilung mit objektiven Kriterien zu fassen. Es wurde vorgeschlagen, dass man Atemfrequenz misst, Herzfrequenz, dass man Atemnot quantifiziert mit einem visuellen Analog-Score, dass man auch Parameter erfasst, wie zum Beispiel C-reaktives Protein, dass man eine Sauerstoffsättigung misst und bei den Patienten, die schwerer krank sind, auf jeden Fall auch eine Blutgasanalyse durchführt.³ Es ist noch nicht alles mit entsprechender Evidenz belegt, aber wir haben uns entschlossen mit dem neuen GOLD-Dokument zumindest Teile davon aufzunehmen und eine Schweregradeinschätzung vorzuschlagen.¹ Man sollte versuchen, die Ursache des ganzen Problems zu ermitteln. Denn natürlich kann eine derartige Verschlechterung auch bedingt sein durch eine Differenzialdiagnose der COPD-Exazerbation.¹ Ganz besonders die Pneumonie, Herzversagen und die Lungenembolie.¹

Professor Trinkmann:
Das frühe Erkennen von Exazerbationen macht uns im Alltag ja häufig große Probleme. Sie sind Mitglied der Initiative „COPD-Verschlechterung? Nicht warten, handeln!“. Was hat es damit genau auf sich und welche Ziele verfolgen Sie?

Prof. Vogelmeier:
Bei der Initiative „COPD-Verschlechterung? Nicht warten, handeln!“ geht es um das Thema Sekundärprävention der COPD, was meines Erachtens ganz entscheidend ist. Allerdings können viele Menschen mit dem Begriff nichts anfangen. Deswegen haben wir einen anderen Begriff gewählt, der sich der Alltagssprache bedient. Zum einen will man verhindern, dass Patienten weitere Exazerbationen entwickeln. Ein wichtiger Aspekt ist auch, dass Patienten mit einer ausgeprägten Symptomatik auch ohne Exazerbation ein hohes Risiko haben, wegen der COPD ins Krankenhaus zu kommen und auch zu versterben. Das heißt auch Symptome wie die Atemnot müssen adäquat therapiert werden. Der Begriff „Verschlechterung“ ist motiviert durch die Frage: Können wir eigentlich dazu beitragen, dass die Erkrankung viel früher erkannt wird? Und wenn ja, was müssen wir dazu tun? Ich glaube, das ist ein extrem wichtiges Ziel. Wir müssen weg von dem reinen Therapiegedanken im Zusammenhang mit der COPD und müssen weiter hinkommen zur frühen Prävention. Wir haben die Schwierigkeit, dass die Spirometrie ein ziemlich unsensitives Verfahren ist, dementsprechend werden Patienten klassischerweise erst diagnostiziert, wenn sie ziemlich fortgeschrittene Krankheitsbilder aufweisen mit einer deutlichen Lungendestruktion im Hintergrund. Das zerstörte Gewebe ist nicht mehr wiederherzustellen. Darum brauchen wir mehr Aufklärung. Wir brauchen eine bessere Idee, wie wir die Erkrankung diagnostizieren können. Wahrscheinlich mit sensitiveren Methoden, Oszillometrie wäre eine davon, aber auch andere Verfahren. Bodyplethysmographie, um die Überblähung zu erfassen. Diffusionskapazität, und die Bildgebung kann uns auch sehr helfen.

Professor Trinkmann:
Lassen Sie uns abschließend noch das Thema Mortalität aufgreifen, weil wir ja auch wissen, dass die Exazerbationen mit einer erheblichen Mortalität vergesellschaftet sind. Welche medikamentösen, aber auch natürlich nichtmedikamentösen Möglichkeiten stehen uns denn heute zur Verfügung und wie haben diese Einklang in das aktuelle GOLD-Update erhalten?

Prof. Vogelmeier:
Ja, es werden Therapieverfahren und Modalitäten aufgeführt und diskutiert, für die eine Senkung der Mortalität gezeigt werden sollte. Besonders prominent ist die Senkung der Mortalität durch die Anwendung der Tripletherapie, also der Kombination aus langwirkendem Beta-Agonisten, langwirkendem Anticholinergikum und inhalierbarem Steroid. Da gibt es ja zwei große Studien mit den Akronymen IMPACT und ETHOS, die mit ähnlichen Patientenpopulationen, aber unterschiedlichen Medikamenten und auch unterschiedlichem Inhalations-Device sowohl bezüglich Exazerbationsprävention, aber auch bezüglich Mortalität ähnliche Ergebnisse gezeigt haben. Dadurch kann man annehmen, dass dem eine biologische Realität zugrunde liegt.¹ Die Tripletherapie kann bei Patienten, die von Exazerbationen belastet sind, die Mortalität reduzieren.¹ Es gibt aber nicht nur diese medikamentösen Verfahren, sondern es gibt auch nichtmedikamentöse Therapieverfahren. Es gibt, um nur einige Beispiele zu nennen, Daten dafür, dass die Beendigung des Rauchens die Mortalität reduziert¹ oder dafür, dass auch Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage sind die Mortalität zu senken.¹ Außerdem gibt es die lang bekannten Daten für die Sauerstofflangzeittherapie.¹ Also in Summe ist das Erstaunliche: wenn man sich alle diese Verfahren anschaut, ist auch bezüglich Mortalität festzustellen, dass dieser therapeutische Nihilismus, der oft bei der COPD bei vielen Ärzten besteht, absolut nicht gerechtfertigt ist.

Professor Trinkmann:
Es gibt also noch viel zu tun auf dem Gebiet der COPD-Forschung und das GOLD-Update 2023 bietet einige spannende und auch grundlegende Neuerungen. Lieber Herr Vogelmeier, vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, und für das spannende Gespräch.

Quellen:

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD-Report 2023, Version 1.0.
2. Maltais F et al. Respir Res 2019; 20:238.
3. Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204(11):1251–1258.